Votre bilan énergétique par un Leveur de maux

Formulaire : étude familiale
100 € (bilan sans valeur médicale)

Après avoir imprimé cette page, compléter le formulaire.
Puis envoyer à :
Raymond LAFEUIL
Le lieu Méténier 03160 Ygrande - France

Une réponse vous sera donnée sous huit à quinze jours. MERCI.
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O Je désire recevoir une étude familiale
et je joins un chèque de 100 euros
à l'ordre de : "Zest'd'Art'rogance"
avec une photo des personnes concernées
(les photos vous seront retournées)

Nom ................................................................................ Nom de naissance ..............................................

Prénom ........................................................................... âge ....................................................................

( ) Maison individuelle ( ) Appartement, Bat. ................... Étage ...........................Porte N° .............................

Adresse1 ....................................................................................................................................................
Adresse2 ....................................................................................................................................................

Code ................................... Ville ...............................................................................................................
Pays .................................... Tél. ...............................................................................................................
Email ................................................................................. @....................................................................

Nom du conjoint (e) (de naissance) ................................................. Prénom .................................................

Enfants : (nom de naissance & de mariage, Prénom & âge)
1..................................................................................................................................................................
2..................................................................................................................................................................
3..................................................................................................................................................................
4..................................................................................................................................................................

Décédé (s) : Nom de naissance, Prénom, lien de parenté
1.................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................
4.................................................................................................................................................................

Interruption de grossesse (avortement, IVG, pilule du lendemain, fausse couche)
Madame .......................................................... si oui indiquer le nombre (......)
Votre Mère ...................................................... si oui indiquer le nombre (......)

Date .............................................................. Signature :

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